An das Prüfungsamt

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Antrag auf Rücktritt aus triftigem Grund von Prüfungen

Name, Vorname: Bitte Name, Vorname eingeben, Matrikel-Nr.: Bitte Matrikel-Nr. eingeben

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Ich beantrage den Rücktritt für folgende Prüfung(en) ausfolgendem Grund gemäß § 12 Absatz 2 Prüfungsverfahrensordnung – gilt nicht für Klausuren:

☐ eigene Erkrankung	☐ anderer triftiger Grund

☐ Erkrankung meines Kindes oder meiner*s pflegebedürftigen Angehörigen, die ich selbst betreue oder pflege1

Prüfungs-Nr., Modul-Nr. und -name oder Lehrveranstaltung	Prüfungsform	Prüfungs-datum	Prüfer*in
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Ort, Datum	__________________________________

Unterschrift Studierende*r

Wird von der*dem Prüfungsausschussvorsitzenden ausgefüllt:

Die Gründe für den Rücktritt werden – nicht*) - anerkannt. Der Antrag wird - nicht*) - genehmigt.

_______________________________	_________________________________

Ort, Datum	Unterschrift	Prüfungsausschussvorsitzende*r

Nicht anerkannte Gründe - abgelehnter Antrag:

Ein Attest des Arztes auf dem jeweiligen Vordruck der FH Kiel.

Bei Vorliegen triftiger Gründe ist ein begründetes Anschreiben von Ihnen dem Antrag beizufügen.